安徽省亳州市利辛县医保局： “五个一”做实基金监管 筑牢安全防护线

　　医保基金安全事关全县参保人民的切身利益，自2019年县医保局成立以来，县医保局坚持以基金监管“五个一”为抓手，持续推进强化日常、智能、全覆盖监管，多管齐下，工作取得明显成效。连续2年利辛县医保基金结余均在亿元以上，较好实现了基金“收支平衡、略有结余”的目标。

　　构建一种机制。县医保局党组始终坚持将维护医保基金安全作为首要任务抓落实，坚持顶层设计、统筹谋划。为加强医保基金管理，及时分析掌握医保基金运行中存在的问题，县医保局建立基金运行分析机制，每季度对县内医院次均费用、县内外就诊率、医保基金支出等数据开展同比、环比分析，用数据说话，从分析着手，进行问题分析、形势预判，精准采取监管措施，确保医保基金健康有序运行。

　　打造一支队伍。一是成立医共体监管工作室，2021年4月县医保局按照县第一、第二医共体划分方法，成立派驻医共体基金监管工作室，对医共体开展“贴身式”监管;二是成立医保基金安全监管中心，2022年2月9日，利辛县医保基金安全监管中心正式揭牌,改变了全县基金监管无专职机构、无专业人员的旧况。三是强化社会监督，2020年县医保局聘请16名来自人大、政协、机关、社区、工商、媒体、群众等各界人士，开展医保社会监督员工作。2022年5月，县医保局持续延伸监管触角，阶段性聘请24名医保药店监管行风暗访督查员，实施有奖举报。

　　形成一套办法。2019年以来，县医保局持续加强“紧密型”医共体建设，以医保基金为调节杠杆，建立利益纽带，对县域医共体实行按人头总额预算预付，及时结算，结余留用，合理超支分担的管理模式，激发医共体医保基金监管的主动性。目前，全县已制定并形成一套较为成熟的基金拨付、分配、费用结算管理及考核办法，实行由县医疗保障综合服务管理中心按季度核算两家医共体相互垫付的医保结算资金，并直接划拨的方式，有效解决县域医共体资金结算相互交织等问题，确保医共体医保基金合理分配、使用。

　　推广一种模式。开展医保“刷脸就医”全流程服务不仅有助于提高医保结算体验，而且可有效防止有效杜绝冒名顶替、盗刷、套刷等违法违规行为，有助于推进医保监管智能化。县医保局在接入全市推广智能监管系统的基础上，在全县范围内大范围推广医保“刷脸就医”，2022年2月24日，亳州市首个“脱卡就医”服务在利辛县宝璋医院成功上线。目前，县医保局正在极力推进利辛县人民医院、利辛县中医院等医院、五一大药房、国盛大药房开启“刷脸就医”模式。

　　查处一批典型。为推进欺诈骗保行为从严从重从快处罚，县医保局持续强化与公安、纪检等部门间协同配合、建立联动联查机制，严厉打击欺诈骗取医保基金行为。2022年以来，利辛县医保局严厉打击通过冒名顶替、虚假住院、隐瞒事实等欺诈骗取医保基金行为。截至目前，利辛县医保局移交公安部门3起欺诈骗取医保基金典型案例，公安部门已对涉事人立案调查。(供稿来源：利辛县医保局  徐晴晴）

编辑：刘娜